新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践简要

本文来源

安康，李舍予.BMJ格外快自荐《SGLT2酶抑制剂和GLP-1蛋白胺类疗程未成年2改型肝炎的流行病学实践概要》解读［J］. 华南地区针灸士针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：中国大学亚东诊所

通信编者：李舍予，教授，工商管理博士生指导老师

原意请求扫描文章正下方二维码,或该网站官网：www.chinagp.net

近年来，氟-葡萄糖协同运蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和蛋白酶高浓度素样肽-1（GLP-1）蛋白胺类作为两种新改型降糖抗生素，被多项大样本高准确功能性探索性试实验者实其独立国家于降糖关键作用的心血管疾病及十二常指肠必要措施关键作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际概要订定机构MAGIC结论生态平衡基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中国大学亚东诊所独自筹组针对世界各地2改型肝炎患儿的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1蛋白胺类疗程未成年2改型肝炎的流行病学实践概要》（不限全名格外快自荐）订定。该概要依据BMJ格外快自荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范化流程，以患儿价值为概要出发点，听取来自世界各地十余个国家遗传功能性、大肠内、针灸士针灸、老年针灸等流行病学针灸专家和方法学家编制流行病学疑虑拟订诊疗策略，并与国际顶级结论合成团队收集最佳循证针灸结论。该概要的高度可视化的结论和自荐呈现出可作件为流行病学实践中则会的医患都由各项政策给予了或许，而这些可作件和贴近流行病学的各项政策Mode什或许对要务针灸士外目下医生的2改型肝炎诊疗给予积极主动的帮助。

1、格外快自荐对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1蛋白胺类用作的建议

本格外快自荐适用做流行病学外目下医生接诊未成年2改型肝炎患儿时，自由选择有否开通SGLT-2酶抑制剂和GLP-1蛋白胺类的流行病学情景。在格外快自荐中则会，这两种抗生素的自由选择不再依赖于浓度或血浆人基底内总基底，而在于曲率半径心血管疾病及十二常指肠营养不良效用，根据患儿5年有数愈演愈烈心血管疾病、十二常指肠营养不良及幸存者效用顺利进行预期，进一步辨别用药。格外快自荐强调，可不优先选用经本地资讯实验者的实现流行病学只能的2改型肝炎效用预期模改型顺利进行曲率半径效用分析（例如要务可参考资讯China-PAR模改型）。而当不能较难的效用预期模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型计算颇为有用，如无可作件帮助难以在急诊情景采行）时，格外快自荐根据流行病学外目下医生习惯，订定了简化原版效用分层。

无根基冠心病及慢功能性糖滴病，且心大肠小心考量较少（不少于3个）

无根基冠心病及慢功能性糖滴病，且心大肠小心考量相当多（3个以上）

已临床根基冠心病（最主要冠心病或卒中则会），且无慢功能性糖滴病〔最主要估计值大肠小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴白蛋白小肠率≥30 mg/24 h或滴白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢功能性糖滴病，且无冠心病

同时临床冠心病和慢功能性糖滴病

心大肠小心考量最主要低收入（比率>60岁）、男功能性、高危族裔（亚裔、非洲裔和意大利裔）、心血管疾病或十二常指肠营养不良位与、正要吸烟、腹水异常、浓度遏制不平庸及腹水遏制不平庸。其中则会腹水、浓度和腹水遏制不平庸可参考资讯如下规范：总果糖≥5.2 mmol/L或肝细胞果糖（HDL-C）6.5%为浓度遏制不平庸，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水遏制不平庸。

格外快自荐对于无根基冠心病及慢功能性糖滴病的2改型肝炎患儿根据有否少于3个心大肠营养不良小心考量顺利进行分成：≤3个心大肠小心考量的预选个人主义于那些具有最低心大肠效用的2改型肝炎患儿，而>3个小心考量的预选格外个人主义于那些心大肠效用很低最低效用，却极低心大肠营养不良二级预防功能性的患儿。

在确定人群后，格外快自荐分别证明了5条自荐观点：

在无根基冠心病及慢功能性糖滴病且心大肠小心考量较少的2改型肝炎患儿中则会，在自由选择有否加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1蛋白胺类时，可不与患儿充分研讨其效用和讨价还价，但不值得肯定自荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1蛋白胺类（很弱自荐）。

在无根基冠心病及慢功能性糖滴病且心大肠小心考量相当多的2改型肝炎患儿中则会，可不与患儿充分研讨效用和讨价还价，自荐自由选择用作SGLT-2酶抑制剂（很弱自荐），而不值得肯定自荐GLP-1蛋白胺类（很弱自荐）。

在中风心血管疾病或十二常指肠根基营养不良之一（而非同时患冠心病或慢功能性糖滴病）的患儿中则会，可不与患儿充分研讨效用和讨价还价，自荐自由选择用作SGLT-2酶抑制剂或GLP-1蛋白胺类之一（很弱自荐）。

在同时中风心血管疾病及十二常指肠根基营养不良的患儿中则会，值得肯定自荐SGLT-2酶抑制剂（强自荐），在与患儿充分研讨效用和讨价还价后，也可自荐自由选择用作GLP-1蛋白胺类（很弱自荐）。

当患儿无需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1蛋白胺类之间做出自由选择时，自由选择到GLP-1蛋白胺类的效用及讨价还价，比如说是其给患儿所带来的用作负担（目前要务主要医疗保险报销范围内的GLP-1蛋白胺类多为每日1~2次口服），格外个人主义于用作SGLT-2酶抑制剂，但该不得不同样只能在与患儿充分研讨效用和讨价还价后做出（很弱自荐）。

“强自荐”常指插手（这里常指两种新改型降糖抗生素）所带来的效用和讨价还价的差异颇为明确，明显默许用药（或不用药），在大多数意味著大多数患儿大部分有则会自由选择用作（或不用作）该插手。这时，流行病学外目下医生大部分无需简单介绍用药的目的、效用和讨价还价以及要点方能。大部分当流行病学外目下医生挖掘出一些比如说状况，或患儿比如说明确指出一些合理的顾虑时，或许不提议该自荐观点。

“很弱自荐”则常指插手所带来的效用和讨价还价并非十分明确，其相对来说较有所不同。例如有些患儿对终末期大肠病慢功能性肌肉注射的社则会生活状态比如说不能接受，而对幸存者的丰富功能性反而格外高。同时另一些患儿则相反。这种差异被称为患儿的价值观或偏好。这时，只能流行病学外目下医生将抗生素的效用和讨价还价电子邮件客观地得悉患儿，使其在外目下医生的常指导下真理地做出符合自己不得不。这一流程被称为医患都由各项政策——外目下医生在这一流程中则会除了注目患儿的各项政策本身，务必要认真追问患儿做出这一各项政策的先前，尽可能患儿做出的各项政策充分真理，而非基于不充分电子邮件或比如说歇斯底里。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 蛋白胺类流行病学可不用路径

2、流行病学外目下医生如何顺利进行流行病学各项政策 当流行病学外目下医生自由选择有否在未成年2改型肝炎患儿中则会加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1蛋白胺类中则会的一种时——比如说是当浓度遏制不佳，或病情出现变化时（如新临床了冠心病或挖掘出滴白蛋白小肠率增加或eGFR急剧下降）——流行病学外目下医生可不充分自由选择开通这两种抗生素的效用和讨价还价。讨价还价各个方面： （1）SGLT-2酶抑制剂对患儿所带来的讨价还价最主要幸存者、非致死功能性心肌梗死、大肠衰竭（只能肌肉注射）、因心绞痛入院和严重高浓度的效用降低，同时或许带来近2 kg的基底准确功能性急剧下降。 （2）GLP-1蛋白胺类的讨价还价与SGLT-2酶抑制剂相似，但对心绞痛入院的必要措施较很弱，而格外或许减少非致死功能性卒中则会的效用，基底准确功能性平大部分有减少约1.5 kg，社则会生活准确功能性也有一定提升。 安全功能性各个方面： （1）SGLT-2酶抑制剂也或许导致生殖道感染效用成倍增加，男功能性生殖道感染并不一定为龟头炎，而在女功能性为阴道炎。 流行病学外目下医生可不充分分析用作该抗生素后愈演愈烈生殖道感染的效用，并提前实施必要措施。 例如保持每天不少于1次的则会阴部保养。 如果愈演愈烈疑似生殖道感染的展示出，不可忽视，可不适时到诊所就诊。 （2）用作SGLT-2酶抑制剂的患儿也有相当大的生存率愈演愈烈肝炎酮症酸中则会毒。 可不肯定SGLT-2酶抑制剂相关的酮症或酮症酸中则会毒，患儿浓度并不一定无明显升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经适时处理，一般不则会带来严重伤害。 但可不肯定提醒患儿因胃肠道营养不良出现腹泻、呕吐等不适，或只能术前禁食禁饮，则只能根据状况自由选择有否无需暂停SGLT-2酶抑制剂的用作，或适当受控血清β羟丁酸或滴酮总基底，不能因浓度不高而排除酮症的或许功能性。 一旦愈演愈烈血酮或滴酮升高，则根据状况实施必要的处理措施，保障患儿基本的碳水化合可作营养。 但在自由选择到SGLT-2酶抑制剂相关酮症或酮症酸中则会毒愈演愈烈效用很低，且很少带来严重后果，因此对于大多数低效用患儿无无需减少SGLT-2酶抑制剂的用作。 （3）另外一些目下学研究曾报告SGLT-2酶抑制剂或许带来低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患儿增加截肢的效用，但在本格外快自荐相关的系统评论者中则会并未得到证实，目前尚不足以冲击流行病学各项政策。 （4）2改型肝炎患儿用作GLP-1蛋白胺类的主要顾虑为愈演愈烈不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白胺类相关胃肠道不良反可不或许通过减少进食，进而改善患儿减重和降糖的疗效，但流行病学外目下医生在消除患儿对用药后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视冲击患儿社则会生活准确功能性的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分患儿或许带来比肝炎本身格外大的痛苦。 （5）格外快自荐中则会GLP-1蛋白胺类的自荐位置略极低SGLT-2酶抑制剂的 一个最重要原因是由于口服所致的用作负担。 本格外快自荐在平衡效用和讨价还价时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白胺类顺利进行的。 每周1次口服则会可显著减少2改型肝炎患儿对口服制剂的反感。 当然，这些自由选择在患儿中则会长期存在高度异质功能性，具基底各项政策时可不在充分了解患儿的想法后独自做出各项政策。 （6）以往目下学研究曾明确指出GLP-1蛋白胺类或许与蛋白酶腺炎、蛋白酶腺癌、胆道营养不良和肝脏滤泡细胞癌的效用增加有关，但这些不良事件愈演愈烈率很低，且未被高准确功能性系统评论者证实。 3、如何用作格外快自荐

格外快自荐的页面原版针对流行病学外目下医生不大部分给予了可视化总结可作件（visual summary），还给予了用做医患都由各项政策的MATCH-IT交互可作件（）。流行病学外目下医生在打算向患儿自荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1蛋白胺类时，可以通过MATCH-IT交互可作件格外快检索概要自荐观点及其依据。这些可作件直观生动活泼，流行病学外目下医生用作时不能像书本传统意义概要一样，只能把具基底的自荐内容可及患儿潜在的效用和讨价还价烂熟于心，而后再顺利进行流行病学实践。这些可作件比如说较难从事非肝炎专目下的针灸士外目下医生和平常内目下外目下医生。

当流行病学外目下医生在急诊或加护接诊某一患儿时，首先确定目的人群分类，随后出发点到对可不的自荐条目。流行病学外目下医生可以格外快书本针对该患儿的自荐观点，如只能顺利进行医患都由各项政策可以该网站后面的结论资讯（evidence profiles），查看用作或用作这两种抗生素之一所对可不定量的效用和讨价还价。随后的源泉自由选择（individual consideration）中则会最主要了关键实践切实（practice issue），常声称流行病学外目下医生在用作中则会的具基底要点和用作小熟练。如希望通过该格外快自荐顺利进行医患都由各项政策，还可以进一步该网站页面上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台顺利进行概要检索。该和平台可以检索概要全文，其中则会的目下学研究结论（research evidence）可作件可以给予非常简单的结论资讯。而各项政策基本功能（decision aids）可作件可以帮助患儿格外快格外容易的理解其有否开通抗生素所带来的效用和讨价还价，增加医患沟通效率，使在急诊诊在在加护床旁实现肝炎用药的医患都由各项政策成为或许。

4、如何看待血浆人基底内和浓度遏制 该格外快自荐和近年来多项流行病学实践概要中则会所采行的“基于曲率半径效用的各项政策Mode”中则会，血浆人基底内和浓度受控带来的帮助非常极小。在该格外快自荐中则会，浓度遏制不不快大部分作为心大肠营养不良的小心考量之一，用做分成无根基冠心病及慢功能性糖滴病患儿的曲率半径效用分类。那么，血浆人基底内和浓度遏制有否就不最重要了呢？这个疑虑要从两各个方面问到。 一各个方面，血浆人基底内“达标”（或称大幅提高源泉遏制目的）作为肝炎疗程方案自由选择依据的发言权确实被很弱化了。血浆人基底内近年来已成为肝炎管理中则会最稳定反可不浓度一直遏制的最重要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是患儿最重要的站起（patient-important outcome，PIO），大部分当缺乏PIO才将则会利用替代站起顺利进行流行病学各项政策。随着大量肝炎心血管疾病拮据目下学研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1蛋白胺类才有大量PIO的结论，且并不能挖掘出血浆人基底内或其他遏制常举例来说对其疗效长期存在显著冲击。因此，目前所采行的“基于曲率半径效用”的疗程策略在循证针灸上相对来说基于血浆人基底内的各项政策格外为可靠。如果从历史文化的眼光看待肝炎的受控常举例来说，从过去的滴糖、；也浓度到现在的血浆人基底内，其流行病学意义大部分有具有全面功能性。这些替代站起的价值本身是针灸目下学研究根据其与PIO的连续功能性区分开的，而随着人类对针灸和生可作学接触的不断激化，这些替代常举例来说将不断插值，直到PIO可以直接常指导流行病学各项政策。流行病学外目下医生和患儿可不随时想到2改型肝炎的疗程目的是通过预防功能性肺炎改善患儿的社则会生活准确功能性，延长患儿平均寿命，浓度遏制本身大部分是一种手段，而并非2改型肝炎的疗程目的。 另一各个方面，PIO为建构的流行病学各项政策现阶段可以让血浆人基底内复出历史文化舞台吗？答案看来是断言的。本格外快自荐中则会，大部分自由选择到心血管疾病、脑血管、心绞痛和十二常指肠等替代站起，而并不能自由选择到肝炎的神经伤害、眼底伤害、肝炎相关感染和肝炎的急功能性肺炎。这些肝炎肺炎的公共卫生并非不最重要，但仍缺乏一些PIO建构的结论，而在该格外快自荐中则会无法基底现。自由选择到冠心病及慢功能性糖滴病为肝炎众所周知的营养不良负担来源，在根据该格外快自荐开通或不开通SGLT-2酶抑制剂和GLP-1蛋白胺类后，仍无需定期检查血浆人基底内和浓度遏制状况，并参考资讯其他流行病学实践概要有否开通其他降糖抗生素或蛋白酶岛素。 5、其他用药要点 格外快自荐还介绍了其他实践切实（practice issue）。例如，用作SGLT-2酶抑制剂时可自由选择多饮水，以避免口干和预防功能性脱水。根据美国蔬果药品监督管理局（FDA）审批按规定，恩格列净不可不用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不可不用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患儿。如患儿才有大肠功能衰竭或已在接受肌肉注射则不可不继续用作SGLT-2酶抑制剂。GLP-1蛋白胺类可不肯定在30 ℃不限环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃不限保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1蛋白胺类单独用作大部分有不引起低浓度，但如与其他长期存在低浓度效用的抗生素（如蛋白酶岛素或磺脲类）联用时或许则会有低浓度效用。因此，在浓度达标或接近达标的2改型肝炎患儿中则会开通两种抗生素之一，则可不肯定将有潜在低浓度效用抗生素的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强度的疗程。 6、总结 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1蛋白胺类可以有效降低未成年2改型肝炎患儿的冠心病及慢功能性糖滴病效用，但也长期存在潜在的效用和用药负担。流行病学外目下医生可不充分自由选择患儿的实际状况及合理偏好，都由订定符合患儿的个功能性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1蛋白胺类疗程未成年2改型肝炎的流行病学实践概要》BMJ格外快自荐为要务针灸士外目下医生在流行病学实践中则会选用这两种抗生素给予参考资讯，并可作为医患都由各项政策的基本功能可作件。

专家简介

李舍予，针灸博士，中国大学亚东诊所遗传功能性代谢可作目下教授，工商管理博士生指导老师。绵阳市学术和技术带头人后备候选人（第十三批），中国大学亚东诊所华南地区循证针灸中则会心循证评论者与格外快概要目下学研究室副主任/华南地区MAGIC中则会心执行负责人，中则会华肝炎学则会肥胖症与肝炎学组委员长，绵阳市预防功能性针灸则会遗传功能性代谢可作功能性营养不良防控支则会副主任委员长，绵阳市针灸则会心身针灸专委则会委员长，绵阳市主治医师协则会遗传功能性代谢可作目下主治医师支则会秘书，绵阳市医促则会肝脏及甲状旁腺营养不良专委则会委员长，绵阳市医促则会肝炎及代谢可作功能性营养不良专委则会委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学报副所长，《华南地区针灸士针灸》杂志年青人副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种中则会英文学报审稿人。请来国家自然目下学基金、绵阳市目下技厅目下研课题等多个目下研项目，作为第一编者或通信编者在BMJ、Diabetes Care等国内外学报发表篇文章数十篇，曾作为流行病学总裁倡议订定国际肝炎流行病学实践概要。

-end-

撰稿 | 张小龙