新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践最新

本文可能时会

大兴，李舍予.BMJ短时间自荐《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子拮抗剂化疗2HG哮喘的流行病学概念化Guide》解读［J］. 中都国外科病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学索科利夫卡医务人员

无线电创作者：李舍予，客座教授，学位深入研究生指导老师

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持续发展，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）衍生物和糖原高浓度素样肽-1（GLP-1）细胞因子拮抗剂作为两种新HG降糖药剂，被多项大样本极其适合临床试验证实其独立于降糖依赖性的全身性及糖原脏维护依赖性。在此背景下，BMJ刊物社、国际上Guide规章机构MAGIC可能生态该协时会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学索科利夫卡医务人员一同发起针对亚洲地区2HG哮喘病症的《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子拮抗剂化疗2HG哮喘的流行病学概念化Guide》（以下简称短时间自荐）规章。该Guide依据BMJ短时间自荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范系统设计，以病症价值为Guide以此，听取来自亚洲地区十余个国家政府功能障碍、小肠内、外科病理学、老年病理学等流行病学病理学专家学者和方法学家编制流行病学弊端拟定诊治战略，并与国际上顶级可能多肽小组收集最佳循证病理学可能。该Guide的总体可视化的可能和自荐呈现工具箱为流行病学概念化中都的医患携手对政府给予了可能时会，而这些工具箱和契合流行病学的对政府方式而什可能时会对我国外科医师的2HG哮喘诊治给予务实的希望。

1、短时间自荐对SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子拮抗剂运用到的建议

本短时间自荐原则上到流行病学医师接诊2HG哮喘病症时，选择否完工SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子拮抗剂的流行病学故事情节。在短时间自荐中都，这两种药剂的为了让不于是又依赖于浓度或血浆氧水平，而在于基线全身性及糖原脏结核病不确切性，根据病症5年左右愈演愈烈全身性、糖原脏结核病及失踪不确切性开展分析，更进一步断定病患。短时间自荐超强调，理应必需选用经本地的资讯验证的符合流行病学必须的2HG哮喘不确切性分析模HG开展基线不确切性评估（例如我国可概述China-PAR模HG）。而当不能适合的不确切性分析模HG或模HG不必用（如China-PAR模HG计数更为复杂，如无工具箱希望不能在重症故事情节改用）时，短时间自荐根据流行病学医师惯用，规章了简化版不确切性整体。

无基础性全身性结核病及慢性糖原脏病，且心小肠可怕主因较寡（不必有3个）

无基础性全身性结核病及慢性糖原脏病，且心小肠可怕主因并不多（3个以上）

已病症基础性全身性结核病（还包括结核病或病死中都），且无慢性糖原脏病〔还包括结果显示小肠小球滤过亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便脂质消化系统亲率≥30 mg/24 h或粪便脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢性糖原脏病，且无全身性结核病

同时病症全身性结核病和慢性糖原脏病

心小肠可怕主因还包括低收入（平均年龄>60岁）、男同性恋、高危族土生土长（亚土生土长、非洲土生土长和西班牙土生土长）、全身性或糖原脏结核病历史名人、正在吸烟、血脂异常、浓度管控不即使如此及血压管控不即使如此。其中都血脂、浓度和血压管控不即使如此可概述如下基准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为浓度管控不即使如此，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压管控不即使如此。

短时间自荐对于无基础性全身性结核病及慢性糖原脏病的2HG哮喘病症根据否可有3个心小肠结核病可怕主因开展区分：≤3个心小肠可怕主因的组极端于那些不具最寡心小肠不确切性的2HG哮喘病症，而>3个可怕主因的组更为极端于那些心小肠不确切性高于最寡不确切性，却高于心小肠结核病二级预防措施的病症。

在确认人群后，短时间自荐分别给出5条自荐看法：

在无基础性全身性结核病及慢性糖原脏病且心小肠可怕主因较寡的2HG哮喘病症中都，在选择否加用SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子拮抗剂时，理应与病症充份咨询其不确切性和受益，但不同样自荐SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子拮抗剂（不超强自荐）。

在无基础性全身性结核病及慢性糖原脏病且心小肠可怕主因并不多的2HG哮喘病症中都，理应与病症充份咨询不确切性和受益，自荐选择运用到SGLT-2衍生物（不超强自荐），而不同样自荐GLP-1细胞因子拮抗剂（不超强自荐）。

在脑癌全身性或糖原脏基础性结核病之一（而非同时患全身性结核病或慢性糖原脏病）的病症中都，理应与病症充份咨询不确切性和受益，自荐选择运用到SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子拮抗剂之一（不超强自荐）。

在同时脑癌全身性及糖原脏基础性结核病的病症中都，同样自荐SGLT-2衍生物（超强自荐），在与病症充份咨询不确切性和受益后，也可自荐选择运用到GLP-1细胞因子拮抗剂（不超强自荐）。

当病症只需在SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子拮抗剂之间这两项为了让时，顾及GLP-1细胞因子拮抗剂的不确切性及受益，都有是其给病症所造成的运用到财政负担（目前我国主要医保报销范围内的GLP-1细胞因子拮抗剂多为每日1~2次皮射），更为极端于运用到SGLT-2衍生物，但该决定同样必须在与病症充份咨询不确切性和受益后这两项（不超强自荐）。

“超强自荐”指打压（这里指两种新HG降糖药剂）所造成了的不确切性和受益的差异更为明确，引人注意支持病患（或不病患），在大多数上述情况大多数病症均时会为了让运用到（或不运用到）该打压。这时，流行病学医师大部分只需简单概述病患的借此、不确切性和受益以及忽略事项即可。大部分当流行病学医师注意到一些独有上述情况，或病症都有指出一些合理的顾虑时，可能时会不采纳该自荐看法。

“不超强自荐”则指打压所造成了的不确切性和受益并非十分明确，其譬如说一般而言。例如有些病症对终末期小肠病慢性高压氧的日常生活平衡状态都有理应，而对失踪的接受度反而更为高。同时另一些病症则相反。这种差异被统称病症的社时会或偏好。这时，必须流行病学医师将药剂的不确切性和受益电子邮件客观地告知病症，使其在医师的指导下主观地这两项符合自己决定。这一步骤被统称医患携手对政府——医师在这一步骤中都除了关注病症的对政府本身，务必要认真追问病症这两项这一对政府的理由，前提病症这两项的对政府充份主观，而非基于不充份电子邮件或独有情绪。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 细胞因子拮抗剂流行病学理应用轨迹

2、流行病学医师如何开展流行病学对政府 当流行病学医师选择否在2HG哮喘病症中都加用SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子拮抗剂中都的一种时——都有是当浓度管控不佳，或病痛出现变化时（如新病症了结核病或注意到粪便脂质消化系统亲率增加或eGFR减少）——流行病学医师理应明确指出完工这两种药剂的不确切性和受益。受益方面： （1）SGLT-2衍生物对病症所造成了的受益还包括失踪、非受害性心肌梗死、小肠衰竭（必须高压氧）、因脑出血住院和严重高浓度的不确切性降低，同时可能时会造成了近2 kg的锥体密度减少。 （2）GLP-1细胞因子拮抗剂的受益与SGLT-2衍生物相似，但对脑出血住院的维护较不超强，而更为可能时会提高非受害性病死中都的不确切性，锥体密度平均提高约1.5 kg，日常生活密度也有一定提升。 耐用性方面： （1）SGLT-2衍生物也可能时会导致生殖道接种不确切性成倍增加，男同性恋生殖道接种一般而言为炎，而在男士为炎。 流行病学医师理应充份评估运用到该药剂后愈演愈烈生殖道接种的不确切性，并月内采取预防措施措施。 例如保持一致每天不寡于1次的时会洗手。 如果愈演愈烈疑似生殖道接种的表现，不必忽视，理应及时到医务人员看病。 （2）运用到SGLT-2衍生物的病症也有很小的几亲率愈演愈烈哮喘肝功能酸中都毒。 理应忽略SGLT-2衍生物相关的肝功能或肝功能酸中都毒，病症浓度一般而言无引人注意升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不时会造成严重损害。 但理应忽略提醒病症因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据上述情况选择否只需暂停SGLT-2衍生物的运用到，或适当监测血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因浓度不高而排除肝功能的可能时会性。 一旦愈演愈烈血酮或粪便酮升高，则根据上述情况采取必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合物营养。 但在顾及SGLT-2衍生物相关肝功能或肝功能酸中都毒愈演愈烈不确切性很低，且很寡造成严重后果，因此对于大多数低不确切性病症无只需提高SGLT-2衍生物的运用到。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2衍生物可能时会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增加截肢的不确切性，但在本短时间自荐相关的系统评价中都并未得到证实，目前尚不足以影响流行病学对政府。 （4）2HG哮喘病症运用到GLP-1细胞因子拮抗剂的主要顾虑为愈演愈烈不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子拮抗剂相关胃肠道不良反理应可能时会通过提高进食，进而提升病症减重和降糖的，但流行病学医师在消除病症对病患后引起进食提高而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视影响病症日常生活密度的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病症可能时会造成比哮喘本身更为大的痛苦。 （5）短时间自荐中都GLP-1细胞因子拮抗剂的自荐位置略高于SGLT-2衍生物的 一个举足轻重原因是由于皮射所致的运用到财政负担。 本短时间自荐在平衡不确切性和受益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子拮抗剂开展的。 每周1次皮射时会可相当大提高2HG哮喘病症对皮射制剂的反感。 当然，这些选择在病症中都存在总体异质性，具锥体对政府时理应在充份了解病症的想法后一同这两项对政府。 （6）以往深入研究曾指出GLP-1细胞因子拮抗剂可能时会与糖原腺炎、糖原腺癌、胆道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的不确切性增加有关，但这些不良事件愈演愈烈亲率很低，且未被极其适合系统评价证实。 3、如何运用到短时间自荐

短时间自荐的网页版针对流行病学医师不大部分给予了可视化总结工具箱（visual summary），还给予了用到医患携手对政府的MATCH-IT交互工具箱（）。流行病学医师在打算向病症自荐SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互工具箱短时间检索Guide自荐看法及其依据。这些工具箱直观易懂，流行病学医师运用到时不必像写出传统Guide一样，必须把具锥体的自荐内容及病症潜在的不确切性和受益烂熟于心，而后于是又开展流行病学概念化。这些工具箱都有适合为生非哮喘医学院的外科医师和普通内科医师。

当流行病学医师在重症或病房接诊某一病症时，首先确切目标人群分类，随后定位到对理应的自荐条目。流行病学医师可以短时间写出针对该病症的自荐看法，如必须开展医患携手对政府可以双击下面的可能的资讯（evidence profiles），提示运用到或运用到这两种药剂之一所对理应量化的不确切性和受益。随后的个锥体化选择（individual consideration）中都还包括了关键概念化要点（practice issue），指出流行病学医师在运用到中都的具锥体忽略事项和运用到小技巧。如希望通过该短时间自荐开展医患携手对政府，还可以更进一步双击网页上的MAGICapp绑定（#/guideline/j1Wqrn）重回MAGICapp和平台开展Guide检索。该和平台可以检索Guide全篇，其中都的深入研究可能（research evidence）工具箱可以给予比较简单的可能的资讯。而对政府辅助（decision aids）工具箱可以希望病症更为快更为容易的思考其否完工药剂所造成了的不确切性和受益，增加医患沟通效亲率，使在重症诊间或病房床旁实现哮喘病患的医患携手对政府成为可能时会。

4、如何看待血浆氧和浓度管控 该短时间自荐和持续发展多项流行病学概念化Guide中都所改用的“基于基线不确切性的对政府方式而”中都，血浆氧和浓度监测造成了的希望极其局限。在该短时间自荐中都，浓度管控不失望大部分作为心小肠结核病的可怕主因之一，用到区分无基础性全身性结核病及慢性糖原脏病病症的基线不确切性分类。那么，血浆氧和浓度管控否就不举足轻重了呢？这个弊端要从两方面却说。 一方面，血浆氧“达标”（或称达到个锥体化管控目标）作为哮喘化疗方案为了让依据的地位可能被不超强化了。血浆氧持续发展已成为哮喘管理中都最保持一致稳定反理应浓度长期管控的举足轻重替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是病症举足轻重的起点（patient-important outcome，PIO），大部分当缺乏PIO时才时会利用替代起点开展流行病学对政府。随着大量哮喘全身性困顿深入研究（CVOT）结果的公告，SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子拮抗剂已是大量PIO的可能，且并不能注意到血浆氧或其他管控测试方法对其存在相当大影响。因此，目前所改用的“基于基线不确切性”的化疗战略在循证病理学上远比基于血浆氧的对政府更为为可靠。如果从历史的眼光看待哮喘的监测测试方法，从过去的粪便糖、空腹浓度到现在的血浆氧，其流行病学意义均不具阶段性。这些替代起点的价值本身是病理学深入研究根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类所对病理学和生物学认识的大大加深，这些替代测试方法将大大乘积，直到PIO可以必要指导流行病学对政府。流行病学医师和病症理应随时意识到2HG哮喘的化疗借此是通过预防措施胃癌提升病症的日常生活密度，延长病症寿命长，浓度管控本身大部分是一种战略，而并非2HG哮喘的化疗借此。 另一方面，PIO为导向的流行病学对政府已确定可以让血浆氧退出历史舞台吗？答案显然否定的。本短时间自荐中都，大部分顾及全身性、高血压、脑出血和糖原脏等替代起点，而并不能顾及哮喘的神经系统损害、眼底损害、哮喘相关接种和哮喘的急性胃癌。这些哮喘胃癌的防治并非不举足轻重，但仍缺乏一些PIO导向的可能，而在该短时间自荐中都无法锥体现。顾及全身性结核病及慢性糖原脏病为哮喘最举足轻重的结核病财政负担可能时会，在根据该短时间自荐完工或不完工SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子拮抗剂后，仍只需安全检查血浆氧和浓度管控上述情况，并概述其他流行病学概念化Guide否完工其他降糖药剂或血糖。 5、其他病患忽略事项 短时间自荐还概述了其他概念化要点（practice issue）。例如，运用到SGLT-2衍生物时可选择多饮水，以不致口干和预防措施甲醛。根据美国牛奶药品监督管理局（FDA）批准规定，长泰列净不理应用到eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应用到eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已是小肠功能衰竭或已在接受高压氧则不理应继续运用到SGLT-2衍生物。GLP-1细胞因子拮抗剂理应忽略在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子拮抗剂单独运用到均不引起低浓度，但如与其他存在低浓度不确切性的药剂（如血糖或磺脲类）联用时可能时会时会有低浓度不确切性。因此，在浓度达标或接近达标的2HG哮喘病症中都完工两种药剂之一，则理应忽略将有潜在低浓度不确切性药剂的剂量提高20%~50%，或转化为相对低超强度的化疗。 6、总结 SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子拮抗剂可以有效降低2HG哮喘病症的全身性结核病及慢性糖原脏病不确切性，但也存在潜在的不确切性和病患财政负担。流行病学医师理应明确指出病症的实际上述情况及合理偏好，携手规章符合病症的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子拮抗剂化疗2HG哮喘的流行病学概念化Guide》BMJ短时间自荐为我国外科医师在流行病学概念化中都选用这两种药剂给予概述，并可作为医患携手对政府的辅助工具箱。

专家学者详述

李舍予，病理学博士，东南大学索科利夫卡医务人员功能障碍细胞内科客座教授，学位深入研究生指导老师。成都市史学和技术带头人后备人选（第十三批），东南大学索科利夫卡医务人员中都国循证病理学中都心循证评价与短时间Guide教研室副主任/中都国MAGIC中都心继续执行负责人，中都华哮喘物理学时会肥胖与哮喘学组干事，成都市预防措施病理物理学时会功能障碍细胞内性结核病防控分时会副主任干事，成都市病理物理学时会心身病理学专委时会干事，成都市医师该物理学时会功能障碍细胞内科医师分时会秘书，成都市医促时会甲状腺及甲状旁腺结核病专委时会常务干事，成都市医促时会哮喘及细胞内性结核病专委时会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文Journal副主编，《中都国外科病理学》刊物青年副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种则有Journal审稿人。筹划国家政府自然科学基金、成都市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一创作者或无线电创作者在BMJ、Diabetes Care等各个领域Journal发表论文数十篇，曾作为流行病学主席牵头规章国际上哮喘流行病学概念化Guide。

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编辑 | 张小龙